Cobertura de salud
Prestaciones básicas
¿A qué está obligada su cobertura de salud?
Las obras sociales, tanto las sindicales como las provinciales (adheridas al sistema), la Medicina Prepaga, el PROFE (*1), el PAMI (*2) y el Estado, están obligadas a otorgar cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la Ley 24.901.
Nota: las obras sociales provinciales que no estén adheridas al sistema no están obligadas por la ley 24.901; sin embargo, se encuentran obligadas a otorgar cobertura total e integral debido a que, en caso contrario, los derechos fundamentales constitucionales se verían violados.
¿Qué abarca la cobertura?
· Prestaciones preventivas (que incluyen todo tipo de tratamientos, controles, exámenes necesarios para prevenir o detectar tempranamente cualquier tipo de discapacidad, desde el momento de la concepción).
· Apoyo psicológico adecuado al grupo familiar.
· Prestaciones de rehabilitación (cobertura integral de los recursos humanos, metodologías y técnicas necesarias, y por el tiempo y las etapas que cada caso requiera).
· Prestaciones terapéuticas educativas (cobertura integral de técnicas y metodologías de ámbito terapéutico-pedagógico y recreativo).
· Prestaciones educativas (comprende escolaridad en todos sus tipos, capacitación laboral, talleres de formación laboral y otros).
· Prestaciones asistenciales (requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad -hábitat, alimentación, atención especializada- a los que se accede de acuerdo con la situación socio-familiar del demandante).
· Transporte especial, con el auxilio de terceros cuando fuere necesario.
· Provisión de órtesis, prótesis, ayudas técnicas y otros aparatos ortopédicos.
· Atención odontológica integral.
· Cobertura de un anestesista cuando fuere necesario.
· Atención psiquiátrica.
· Medicamentos y psicofármacos, incluso los que no se producen en el país.
· Otros.
Todo tipo de prestación básica que necesite una persona con discapacidad debe ser obligatoriamente provisto por la cobertura de salud.
Cualquier limitación temporal o en cuanto al monto, por parte de la cobertura de salud, es contraria al espíritu de la ley (opinión compartida por la Superintendencia de Servicios de Salud).
Lo único que se necesita es:
· Acreditar el tipo de discapacidad con el Certificado de Discapacidad (previsto en la Ley 22.431).
· Tener un certificado con la prescripción médica que dé cuenta de la necesidad con relación a la discapacidad.
¿Cómo solicitar las prestaciones?
Para solicitar las prestaciones que correspondan, deberá realizar siempre sus pedidos por nota dirigida al titular de la obra social, su prepaga o a la repartición pública, según corresponda.
Esta nota deberá contener:
1) Datos del solicitante.
2) Nº de beneficiario.
3) Motivo de la solicitud.
4) Fotocopia del Certificado de Discapacidad y original de la prescripción médica (que debe adjuntarse a la nota).
Debe hacer una copia de esta nota y pedir que se la firmen y sellen. Es importante que la guarde, ya que, en caso de no recibir respuesta, esta copia sellada y firmada le servirá para futuros reclamos. Abajo encontrará un modelo de nota que puede resultarle útil.
¿Qué hacer si su cobertura no cumple con lo que la ley establece?
Debe realizar los reclamos por escrito a las entidades que correspondan, en el Anexo I-B encontrará un modelo de nota que puede resultarle útil.
Ante cualquier duda o reiteración de pedido, debe hacer la denuncia ante la
Superintendencia de Servicios de Salud.
Dirección: Roque Sáenz Peña 530 PB.
Teléfonos: 4344-2800 o gratuitamente: 0800-222-7258.
Horario de atención: de 10 a 16 hs.
Página web: www.sssalud.gov.ar
En el caso de que se trate de incumplimientos por parte de su Medicina Prepaga (Ley Nº 24.754), como estos organismos no están regulados por la Superintendencia de Servicios de Salud, le sugerimos hacer la denuncia tanto en la Defensoría del Pueblo como en Defensa al Consumidor.
Defensoría del Pueblo de la Ciudad
Dirección: Adolfo Guemes 376
Teléfono: 4338-4900.
Horario de atención: lunes a viernes de 8 a 13 hs
Defensa y Protección al Consumidor
Horarios de atención: lunes a viernes de 9 a 14 horas,
Si su cobertura no cumple con aquellos derechos que por ley le corresponden y ya ha agotado todas las vías administrativas, le sugerimos que inicie un patrocinio jurídico.
En esta guía hay un apartado de legales que incluye patrocinio gratuito.
Aclaraciones
(*1) PROFE: es un programa que le da acceso a las prestaciones enunciadas en la Ley 24.901. Tiene como requisito ser beneficiario de una pensión no contributiva. Los requisitos para obtener la pensión los va a encontrar en el apartado de Jubilaciones y Pensiones en esta guía.
PROFE: Programa Federal de Salud Ministerio de Salud de la Nación. Dirección: Tacuarí 371.
Teléfonos: 4379-4802 / 4882 // 4342-4810 o gratuitamente: 0800-333-7763.
Página Web: www.msal.gov.ar
(*2) PAMI. Instituto Nacional de Servicios Sociales para los Jubilados y Pensionados
Teléfono: 0800-222-7264 Página Web:
www.pami.org.ar
Modelos de Nota
o Modelo para solicitar las prestaciones de salud
Día, mes, año
Al Sr. Presidente de la Obra Social/Prepaga (según corresponda en su situación) Presente
Beneficiario Nº________
De mi mayor consideración:
(Nombre y apellido), DNI Nº________, domiciliada/o en la calle
________, de la ciudad de________, en mi carácter de (madre / padre / tutor) de (nombre y apellido de hijo/a), DNI Nº ________, digo:
Mi hijo/a tiene (X discapacidad) ________, según acredito con certificado de discapacidad que en copia adjunto.
(O, si escribe el titular: Tengo (X discapacidad) ________, según acredito con certificado de discapacidad que en copia adjunto.)
El médico tratante ha dispuesto que, para atender a su (mi) salud, se le (me) debe brindar un tratamiento compuesto de________.
Prueba: Adjunto en fotocopia la siguiente prueba documental:
1) Certificado de Discapacidad.
2) Prescripción médica.
3) Presupuesto de las prestaciones.
Lo saludo atentamente.
Firma y aclaración.
o Otro modelo para solicitar las prestaciones de salud
Día, mes, año
Al Sr. Presidente de la Obra Social Presente
Sr. .............
S ..... / ..... D:
De mi mayor consideración, me agrada dirigirme a Ud. en mi carácter de beneficiario (n° ...............) de la cobertura de salud a su digno cargo, a fin de solicitarle:
Tenga a bien arbitrar las medidas pertinentes para que a la brevedad se atienda el presente requerimiento según las consideraciones de hecho y de derecho que a continuación se expresan.
Hechos:
Soy beneficiario/a de la cobertura de salud bajo el número de afiliado
...............Tengo una discapacidad ..............., con diagnóstico ...............
A raíz de ello, la Dr/a. ..............., con matrícula profesional ..............., prescribió
para el cuidado de mi salud
* ...............
* ...............
*................
Es dable señalar que se buscó presupuestos para la cobertura de las atenciones médicas prescriptas.
Prueba:
Se adjunta a la presente misiva, la documentación respaldatoria de mis dichos,
tales como:
a- Copia del Documento de Identidad N° ..............
b- Copia de la credencial de afiliación N° ...............
c- Copia del Certificado de Discapacidad N° ...............
d- Prescripción médica de fecha ...............
e- Presupuestos respecto de los tratamientos y cobertura de salud requeridos/
prescriptos
Derecho
Fundo el derecho que me asiste, en la Ley de Prestaciones básicas Universales N° 24901, en el Derecho Constitucional de la Salud y el de la Vida digna. Asimismo, dejo establecido que en caso de incumplimiento reservo derecho de accionar civil y penalmente.
Petitorio Por todo lo expuesto en la presente,
a- Informo que constituyo domicilio legal a todos los efectos en ...............
b- Autorizo a ..............., titular del documento tipo D.N.I. N° ..............., a tramitar en mi nombre y representación todo lo que haga al presente reclamo.
c- Me contesten la presente en el plazo perentorio de 72 hs, toda vez que los bienes jurídicos tutelado con jerarquía constitucional que se encuentra afectado es mi propia Salud y Vida
Saludos cordiales
..........................
Nombre y Apellido
..........................
Documento
........................
Teléfono
o Para el caso de quien no posea cobertura de obra social o de empresa de medicina prepaga: nota al ESTADO.
Día, mes, año.
A la Sra. Ministro de Desarrollo Social y Medio Ambiente / Al Sr. Ministro de Salud/ Al Sr. Gobernador de la Provincia de /Al Sr. Intendente de ________ (según corresponda)
Presente
De mi mayor consideración:
(Nombre y apellido), DNI Nº ________, domiciliado/a en la calle________, de la ciudad de________, en mi carácter de (madre/padre/tutor) de (nombre y apellido de hijo/a), DNI Nº________, digo:
Mi hijo/a tiene (X discapacidad) ________, según acredito con certificado de discapacidad que en copia adjunto.
(O, si el que escribe es quien requiere la prestación: Tengo___________, según acredito con certificado de discapacidad que en copia adjunto.)
El médico tratante ha dispuesto que, para atender su (mi) salud, se le (me) debe de brindar un tratamiento compuesto de_________.
Es por ello que por este medio le solicito que, en un plazo perentorio de 48 horas, proceda a arbitrar los medios del caso, para que mi hijo/a (o mi persona) reciba de manera efectiva el tratamiento dispuesto por el médico tratante.
Prueba: Adjunto, en copia, la siguiente prueba documental:
1) Certificado de Discapacidad.
2) Prescripción médica.
Lo saludo atentamente.
Firma y aclaración
La nota se debe presentar a cada una de las reparticiones estatales comprometidas ante la falta de prestación y, en cada caso, habrá que hacerlo bajo constancia de recepción. Debe presentar las notas por Mesa de Entradas.
Anexo I- B
o Modelo para reclamar por incumplimiento de las prestaciones
Día, mes, año.
Al Sr. Presidente de la Obra Social Presente
Beneficiario Nº________
De mi mayor consideración:
(Nombre y apellido), DNI Nº ________, domiciliado/a en la calle ________, de la ciudad de ________, en mi carácter de (madre/padre/tutor) de (nombre y apellido de hijo/a), DNI Nº ________, digo:
Mi hijo/a tiene (X discapacidad) ________, según acredito con certificado de discapacidad que en copia adjunto.
(O, si el que escribe es el titular: Tengo (X discapacidad) ______, según acredito con certificado de discapacidad que en copia adjunto.)
El médico tratante ha dispuesto que, para atender a su (mi) salud, se le (me) debe brindar un tratamiento compuesto de_________.
Es por ello que por este medio lo ÍNTIMO a que, en un plazo perentorio de 48 horas, proceda a autorizar dicho tratamiento. En caso de negativa o silencio de su parte, hago reserva de iniciar acciones jurídicas, en resguardo de la salud y lo hago responsable civil y penalmente por las consecuencias dañosas que sufra por su conducta desaprensiva.
Prueba: Adjunto en copia, la siguiente prueba documental:
1) Certificado de discapacidad.
2) Prescripción médica.
3) Presupuesto de las prestaciones.
Lo saludo atentamente.
Firma y aclaración
o Luego de presentar la nota a la obra social, en caso de incumplimiento de lo solicitado y superado el plazo de tiempo otorgado, se debe presentar la denuncia a la Superintendencia de Servicios de Salud:
Día, mes, año.
Al Sr. Presidente de la Superintendencia de Servicios de Salud Presente
De mi mayor consideración:
(Nombre y apellido), DNI Nº ________, domiciliado/a en la calle ________, de la ciudad de ________, en mi carácter de (madre/padre/tutor) de (nombre y apellido de hijo/a), DNI Nº ________, (o en mi carácter de titular), digo:
Vengo a formular la presente DENUNCIA, en atención a que mi hijo/a tiene (X discapacidad) ________, según acredito con certificado de discapacidad que en copia adjunto; siendo beneficiario de la Obra Social ________, Nº ________, mi hijo/a no recibe de la misma la atención que su salud requiere.
(Si el que escribe es el titular: Vengo a formular la presente DENUNCIA, en atención a que tengo (X discapacidad) ________, según acredito con certificado de discapacidad que en copia adjunto; siendo beneficiario de la Obra Social
________, Nº ________, no recibo de la misma la atención que mi salud requiere.) El médico tratante ha dispuesto que, para atender a su (mi) salud, se le (me) debe brindar un tratamiento compuesto de________.
He solicitado a la obra social que, en un plazo perentorio de 48 horas, proceda a autorizar dicho tratamiento, según constancia adjunta, pero hasta el presente no he tenido respuesta positiva alguna.
Es por ello que le peticiono para que, en uso de sus potestades, le corra traslado de mi presentación a la obra social denunciada, y pase a RESOLVER la presente denuncia, en resguardo de la salud.
Prueba: Adjunto en copia, la siguiente prueba documental:
1) Certificado de discapacidad.
2) Prescripción médica.
3) Presupuesto de las prestaciones.
4) Copia de la nota presentada a la obra social.
5) Copia de las credenciales de beneficiario de la obra social.
6) Copia del recibo de sueldo, por la relación laboral que genera el nexo con la obra social.
Lo saludo atentamente.
Firma y aclaración.
o En el caso de haber presentado una nota al Estado, si no se cumple con lo solicitado, superado el plazo de tiempo otorgado, se debe presentar la denuncia a la Superintendencia de Servicios de Salud.
Día, mes, año
Al Sr. Presidente de la Superintendencia de Servicios de Salud Presente
De mi mayor consideración:
(Nombre y apellido), DNI N° ________, domiciliado/a en la calle ________, de la ciudad de ________, en mi carácter de (madre/padre/tutor) de (nombre y apellido de hijo/a), DNI N° _________ (o en mi carácter de ciudadano/a).
Vengo a formular la presente DENUNCIA. En atención a que mi hijo/a tiene (X discapacidad)_______, según acredito con certificado de discapacidad que en copia adjunto y no teniendo cobertura de Obra Social o empresa de medicina prepaga, interpuse el correspondiente pedido de prestación al Estado, como demuestro con la documentación adjunta, pero aún no ha recibido del Estado la atención de salud requerida.
(O, si escribe el ciudadano: Vengo a formular la presente DENUNCIA: en atención a que tengo (X discapacidad) ________, según acredito con certificado de discapacidad que en copia adjunto y no teniendo cobertura de Obra Social o empresa de medicina prepaga, interpuse el correspondiente pedido de prestación al Estado, como demuestro con la documentación adjunta, pero aún no he recibido del Estado la atención de salud requerida.)
El médico tratante ha dispuesto que, para atender a su (mi) salud se le (me) debe brindar un tratamiento compuesto de___________.
He solicitado al Estado que, en un plazo perentorio de 48 horas, proceda a arbitrar los medios del caso, para que reciba de manera efectiva el tratamiento dispuesto por el médico tratante, pero hasta el presente no he tenido respuesta positiva alguna.
Es por ello que le peticiono que, en uso de sus potestades -y a efecto de no sufrir discriminación alguna con relación a las personas que poseen cobertura de obra social-, le corra traslado de mi presentación a la repartición del Estado que usted entienda que corresponda en aplicación de la normativa vigente, y pase a resolver la presente denuncia en resguardo de la salud.
Prueba: Adjunto en copia, la siguiente prueba documental:
1) Certificado de discapacidad.
2) Prescripción médica.
3) Presupuesto de las prestaciones.
4) Copia de la nota presentada a diferentes reparticiones estatales.
o Modelo de Carta de Denuncia a la Defensoría del Pueblo
Día, mes, año.
Al Sr. Defensor del Pueblo
Dr. Alvaro Ulloa
Presente
De mi mayor consideración:
(Nombre y apellido), DNI N°________, domiciliado/a en la calle________, de la ciudad de ___________, en mi carácter de ciudadana/o digo:
Vengo a formular la presente DENUNCIA__________. (Detallar el problema, las insistencias posteriores al hecho, los reclamos y las respuestas recibidas.)
Prueba:
- Fotocopia de todos los comprobantes relacionados (si los hay).
Lo saludo atentamente.
Firma y aclaración.
Aviso: la DENUNCIA debe ser presentada en el plazo máximo de un año calendario de ocurrido el hecho, acto u omisión motivo de la denuncia.
Nota: este modelo puede servirle para denuncias en otras entidades; deberá cambiar a quién se la dirige y chequear si esa entidad le pide algún dato en particular, así como controlar si existe un plazo de tiempo determinado para hacer la denuncia.
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